La session sur “L’imagerie de la dysfonction des bioprothèses valvulaires – un approche pratique étape par étape” présentée à Euro Echo était composée de 4 présentations, cependant, notre focus sera sur 2 d’entre elles, concernant l’évaluation des bioprothèses mitrales et aortiques.
L’évaluation des bioprothèses représente un défi dans la pratique clinique. L’examen doit comprendre l’évaluation pour une possible sténose, mais aussi régurgitation, selon le type et la taille de la prothèse.
Les signaux d’alarme en cas de dysfonction des valves bioprothétiques (DVB) : mobilité/épaississement anormal des feuillets; restriction systolique; nouvelle régurgitation intraprothétique OU aggravation de la régurgitation intraprothétique, au-delà de la légère en termes de sévérité; nouveaux symptômes OU symptômes aggravés.
Les signaux d’alarme de la DVB mitrale : DVI (indice de vitesse Doppler) > 2,2 OU augmentation du DVI > 0,4; EOA < 2 cm²; gradient moyen > 5 mmHg ou augmentation du gradient moyen > 5 mmHg; PHT (temps de demi-pression) > 137 ms.
L’imagerie pour l’évaluation de la bioprothèse mitrale:
- Utilisation du même diamètre LVOT (chambre de chasse du ventricule gauche) tout au long du suivi;
- Une augmentation du DVI mitral (DVI = VTI de la prothèse mitrale / VTI LVOT) reflète une condition anormale (détérioration hémodynamique de la bioprothèse) (VTI = intégrale de vitesse-temps)
- L’EOA (aire de l’orifice effectif) utilisant l’équation de continuité (EOA= SV LVOT/VTI de la prothèse mitrale) ne doit pas être utilisée en cas de régurgitation aortique ou mitrale significative ; (SV = volume systolique)
- L’aire de la valve mitrale peut être mesurée par échographie 3D (PHT non valide pour le calcul de l’aire de la valve bioprothétique mitrale);
- Le PHT peut être utilisé lors du suivi (anormal si les études répétées indiquent un PHT prolongé)
- L’ETO (échocardiographie transœsophagienne) ou la tomodensitométrie (scanner) peuvent évaluer la morphologie et la mobilité des feuillets.
- Pour l’évaluation structurelle : ETO 3D peut être très utile
! A confirmer les résultats sur au moins 2 études d’imagerie !
Signaux d’alarme de la DVB aortique: gradient moyen >20 mmHg ou augmentation du gradient moyen > 10 mmHg; EOA <1,1 cm²; DVI <0,35; AT/ET (=temps d’accélération/temps d’éjection) >0,32.
Imagerie pour l’évaluation de la bioprothèse aortique:
- L’EOA est un meilleur indice de la fonction de la valve que le gradient seul, car il est moins dépendant du flux à travers la valve
- Le DVI aortique (=VTI LVOT/VTI prothèse aortique) DIMINUE avec la détérioration hémodynamique de la bioprothèse
- Le DVI ne dépend pas de la taille du LVOT → moins dépendant de la taille de la valve
- L’AT discrimine la normalité (<80 ms) versus la pathologie.
MESSAGES À RETENIR pour l’évaluation des valves bioprothétiques :
- Toujours une approche multiparamétrique, à la fois hémodynamique et morphologique
- Toujours signaler la fréquence cardiaque et la pression artérielle du patient
- A évaluer les dimensions et la fonction du ventricule gauche et droit, la pression pulmonaire
- Les définitions de la DVB structurelle aortique ou mitrale doivent inclure la confirmation par échographie transthoracique, ETO et/ou scanner cardiaque des changements structurels permanents des feuillets (ou du stent) (stade 1 de la DVB), avec des preuves de détérioration de la fonction hémodynamique de la valve lors du suivi par échographie transthoracique (stade 2 ou 3 de la DVB)
- En cas d’ombrage acoustique de la régurgitation mitrale ou de doute : à utiliser l’ETO
- Les gradients sont très dépendants du flux et variables → se fier au DVI
- Un gradient élevé peut être causé par une incompatibilité sévère prothèse-patient (DVB non-structurelle)
- L’incompatibilité prothèse-patient se manifeste par un EOA indexé faible
- Le scanner cardiaque et l’IRM (résonance magnétique cardiaque) fournissent une évaluation complémentaire de la structure, de la fonction ou des complications associées aux valves prothétiques. L’IRM est utile dans la quantification de la régurgitation prothétique et du remodelage du ventricule gauche.
- Le scanner cardiaque peut être utilisé pour le diagnostic différentiel du PANNUS (structure plus dense) versus THROMBOSE (molle, unités Hounsfield <200).
- La tomographie par émission de positrons peut être utilisée en cas d’endocardite.
- Une attention particulière doit être portée aux différents seuils indexés chez les patients obèses.
Article rédigé par Ruxandra Ionescu
