Modérateurs :
- Jose Luis Zamorano Gomez (Madrid, Espagne)
- Jutta Bergler-Klein (Vienne, Autriche)
Présentations :
- How to assess tricuspid valve anatomy: implications for classification and for interventions Rebecca Hahn (Columbia University Medical Centre – New York, USA)
- How to assess tricuspid regurgitation severity: is the third dimension a must? Anna Sannino (Charité – University Medicine Berlin – Berlin, Germany)
- How to assess right chambers remodelling and function: the ultimate challenge Mirjam Gauri Wild (University Heart Center Freiburg-Bad Krozingen – Freiburg, Germany)
Introduction
Longtemps considérée comme la « valve oubliée », la valve tricuspide est aujourd’hui au centre d’un intérêt croissant, en raison de l’impact pronostique majeur de l’insuffisance tricuspide (IT) et du développement rapide des interventions percutanées. Elle a été le sujet de plusieurs sessions spécifiques au cours de ce congrès.
Cette session permet de faire une synthèse des éléments clés à avoir en main pour l’évaluation précise de l’anatomie tricuspide, de la sévérité de l’IT et de ses conséquences sur le cœur droit, prérequis indispensable à toute stratégie thérapeutique.
- Anatomie spécifique de la valve tricuspide
1.1 Anneau tricuspide
L’anneau tricuspide présente des caractéristiques uniques :
- Forme en en selle de cheval, avec une portion septale relativement plane et une portion antéro-postérieure courbe.
- Anneau “virtuel”, peu fibreux, entre l’oreillette droite (OD) et le ventricule droit (VD).
- Dynamique marquée, avec des variations >20 % de surface, de périmètre et de diamètres au cours du cycle cardiaque.
Ces particularités expliquent les limites des dispositifs d’annuloplastie, notamment en termes d’ancrage.
1.2 Appareil valvulaire et morphologie complexe
La valve tricuspide se distingue par :
- Une variabilité importante du nombre de feuillets, près d’un tiers des patients présentant une anatomie à quatre festons, le plus souvent avec deux festons postérieurs.1
- Des insertions musculaires multiples et croisées, rendant l’anatomie plus complexe que celle de la valve mitrale.
2. Prise en charge de l’IT
Les dernières recommandations de l’ESC/EACTS en 20252 mettent en avant la prise en charge de l’insuffisance tricuspide en plusieurs étapes, centrée autour de la Heart Team, avec :
-
- Confirmation de la sévérité de l’IT
- Evaluation de la morphologie de la valve tricuspide et du mécanisme de l’IT
- Evaluation de la fonction ventriculaire droite et des pressions pulmonaires
- Evaluation de la faisabilité anatomique
- Évaluation du risque procédural (TRI-SCORE, comorbidités)
2.1 Quantification de la sévérité de l’insuffisance tricuspide
2.1.1 Une évaluation difficile
Plusieurs caractéristiques propres à l’IT rendent son évaluation compliquée :
– L’orifice régurgitant tricuspide est souvent irrégulier et non circulaire (le plus souvent elliptique), responsable d’une sous-estimation dans 30 à 40% des cas en 2D.
– Le régime à basse pression avec vitesses basses dans les cavités, entraînant un aplatissement de la zone de convergence (PISA).
– Le caractère hautement dynamique de l’IT, influencée par la volémie, la respiration, le rythme cardiaque.
2.1.2 Apport de l’échographie 3D et de l’imagerie multimodale
Echographie 3D
La vena contracta area (VCA) 3D permet la mesure d’une planimétrie directe de l’orifice régurgitant, sans hypothèse géométrique.
Elle offre une évaluation plus précise, comparable à l’IRM cardiaque avec une meilleure corrélation que les paramètres 2D3 avec un seuil de sévérité à 75 mm².
IRM cardiaque
L’IRM cardiaque reste la référence pour la quantification du volume régurgitant (VR) et de la fraction régurgitante (FR), indépendamment de la géométrie et des pressions pulmonaires, avec des seuils de sévérité respectivement à VR > 45 mL et FR > 26% pour l’IT sévère et VR > 60 mL et FR > 50% pour l’IT massive.
Scanner cardiaque
Une étude récente évaluant l’orifice régurgitant anatomique (AROA) en scanner 4D a montré qu’une AROA ≥ 1,1 cm² mesurée en 4D-CTA est associée à un remodelage cardiaque droit plus sévère et à une mortalité significativement plus élevée. Cet outil semble être intéressant pour la planification d’interventions percutanées et nécessite plus d’évaluations.4
2.1.3 Critères quantitatifs de sévérité
Une classification étendue en 5 grades est désormais recommandée, permettant une meilleure stratification pronostique et une sélection plus adaptée pour les thérapies interventionnelles5.
3. Étiologies et mécanismes de l’IT
L’IT est classée selon le mécanisme6 :
-
- Primaire (atteinte intrinsèque des feuillets).
- Secondaire, subdivisée en :
- IT fonctionnelle atriale (VD souvent peu altéré, forme conique).
- IT fonctionnelle ventriculaire (VD dilaté, avec fonction systolique altérée, forme elliptique).
- IT liée aux sondes de PM/DAI où il faut bien différencier les IT induites par la sonde (restriction, perforation d’un feuillet…) et les IT chez un patient ayant une sonde (où la sonde ne participe pas au mécanisme de la fuite).
4. Evaluation de la fonction ventriculaire droite
L’évaluation du VD représente l’un des plus grands défis de l’imagerie cardiovasculaire du fait de sa géométrie complexe et de sa forte dépendance aux conditions de charge.
Les dimensions 2D du VD en 4-cavités standard (anneau tricuspide, diamètre basal…) sont très dépendantes de la position de la sonde par rapport au patient et de l’alignement du faisceau ultrasonore, et mal corrélées au volume réel.
Il est recommandé de réaliser ces mesures sur une coupe 4-cavités centrée sur le VD (plus reproductible et plus précise).
Le TAPSE est également fortement dépendant de l’alignement et des conditions de charge et un TAPSE normal ne permet pas d’exclure une dysfonction ventriculaire droite dans le contexte d’une insuffisance tricuspide.
Ainsi, les paramètres longitudinaux (TAPSE, onde S’) ne doivent pas être interprétés isolément, sans utiliser un paramètre évaluant les composantes radiales de la fonction VD (FEVD 3D et FAC).
5. Implications pour les interventions percutanées
L’anatomie de la valve tricuspide est le facteur clé dans la sélection des patients afin de garantir un succès de réparation bord-à-bord (T-TEER),7 défini par l’obtention d’une fuite au maximum modérée.
Conclusion
L’insuffisance tricuspide est une pathologie complexe, impliquant bien plus que la seule valve. L’anatomie tricuspide conditionne la sévérité de la maladie, son étiologie, son pronostic et la faisabilité des interventions percutanées. Une approche intégrée, reposant sur une évaluation multimodale précise de la valve, du cœur droit et des pressions pulmonaires, est indispensable pour une évaluation et une prise en charge personnalisée.
Article rédigé par Paul-Jun Martial
Bibliographie
- Hahn RT, Weckbach LT, Noack T, et al. Proposal for a Standard Echocardiographic Tricuspid Valve Nomenclature. JACC: Cardiovascular Imaging. 2021;14(7):1299-1305. doi:10.1016/j.jcmg.2021.01.012
- Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2025;46(44):4635-4736. doi:10.1093/eurheartj/ehaf194
- Doldi PM, Weckbach LT, Fink N, et al. 3D Echocardiographic and CMR Imaging for the Assessment of Right Ventricular Function and Tricuspid Regurgitation Severity. Circ: Cardiovascular Imaging. 2025;18(4). doi:10.1161/CIRCIMAGING.124.017638
- Margonato D, Lopes BB, Hashimoto G, et al. Tricuspid Anatomic Regurgitant Orifice Area by Cardiac Computed Tomography. JACC: Cardiovascular Imaging. Published online October 2025:S1936878X25005339. doi:10.1016/j.jcmg.2025.08.021
- Hahn RT. Three-dimensional echocardiographic regurgitant fraction and tricuspid regurgitation outcomes. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. Published online December 6, 2025:jeaf341. doi:10.1093/ehjci/jeaf341
- Hahn RT, Lawlor MK, Davidson CJ, et al. Tricuspid Valve Academic Research Consortium Definitions for Tricuspid Regurgitation and Trial Endpoints. European Heart Journal. 2023;44(43):4508-4532. doi:10.1093/eurheartj/ehad653
- Hahn RT, Adamo M, Fam NP. Current Evidence on Tricuspid Regurgitation Interventions in Heart Failure. JACC: Heart Failure. 2025;13(8):102493. doi:10.1016/j.jchf.2025.04.008
