Retour sur la présentation au congrès EACVI 2025 à Vienne
“Calcium score and CCTA: Endgame” – Prof. Stephan Achenbach (Erlangen, DE)
Session : Computed Tomography Coronary Angiography (CCTA) or CT Calcium Scoring in Asymptomatic Patients
Lors du congrès européen d’imagerie cardiovasculaire de l’EACVI 2025 à Viennes, le Professeur S. Achenbach a abordé la question centrale et toujours non tranchée en imagerie cardiovasculaire : chez les patients asymptomatiques, faut-il se limiter au score calcique coronaire ou recourir au coroscanner pour mieux caractériser l’athérosclérose et affiner la stratification du risque d’évènements cardiovasculaires ?
Le point de départ est clair : le score calcique repose sur une base scientifique robuste. Depuis les travaux fondateurs de 1995, le score calcique est reconnu comme fortement corrélée à la charge athéromateuse globale (1). Le score calcique est simple, reproductible, peu irradiant et largement validé comme marqueur de risque cardiovasculaire. Cependant, le score calcique ne capture que la composante calcifiée de l’athérosclérose. Or, une part significative de la maladie est constituée de plaques non calcifiées, qui ne sont pas prises en compte par cette mesure. En effet, Un score calcique nul n’exclut pas l’athérosclérose, certaines plaques pouvant être exclusivement non calcifiées. À l’inverse, un même score peut correspondre à des volumes et des compositions de plaque très différents. Le score calcique ne reflète donc qu’imparfaitement le fardeau athéromateux global.
Le coroscanner permet de dépasser cette limite en visualisant directement les plaques calcifiées et non calcifiées, offrant une évaluation anatomique plus complète de la maladie coronaire. Elle permet l’analyse de la morphologie, de la distribution des plaques et de la sévérité des sténoses, y compris chez des individus asymptomatiques. Les progrès technologiques ont réduit l’irradiation, mais cette approche reste plus complexe, nécessite une injection de produit de contraste, une expertise d’interprétation, et la signification clinique de lésions diffuses ou peu étendues demeure parfois incertaine.
La question centrale devient alors : une caractérisation plus fine de l’athérosclérose par coroscanner améliore-t-elle réellement la prédiction des événements ? Les premières grandes cohortes prospectives ont apporté une réponse nuancée. Dans l’étude CONFIRM, le coroscanner améliorait la stratification pronostique de la mortalité à 6 ans, mais cette valeur ajoutée disparaissait lorsque les facteurs de risque cliniques et le score calcique étaient déjà intégrés au modèle (2). Autrement dit, le coroscanner était associé au pronostic sans fournir d’information réellement incrémentale au-delà des outils existants.
Des données plus récentes nuancent ce paradigme. L’étude SCAPIS (N=24 791, suivi ≈ 8 ans), publiée par Bergström et al. (3), montre que certains paramètres dérivés du coroscanner apportent une valeur pronostique indépendante, en particulier l’extension de la maladie évaluée par le nombre de segments et la présence de plaques non calcifiées (Figure 1). L’ajout de ces données au score de risque de l’AHA et au score calcique permet une reclassification nette significative du risque (14% correctement reclassés contre 2% incorrectement reclassés). Dans les modèles multivariés, le nombre de segments et la plaque non calcifiée demeurent des prédicteurs indépendants, alors que le score calcique perd son caractère autonome. À l’inverse, le degré de sténose n’améliore pas significativement la performance pronostique.
Le présentateur a ensuite rappelé un point essentiel : une amélioration de la performance prédictive ne se traduit pas nécessairement par un bénéfice pronostique. En population réellement asymptomatique, l’incidence absolue des événements reste faible, ce qui limite mécaniquement l’impact clinique d’une stratégie de dépistage. Ainsi, dans l’étude SCAPIS, seuls 304 événements coronaires sont survenus parmi près de 25 000 sujets suivis pendant environ huit ans (3), illustrant le faible bénéfice absolu attendu. Ce constat est confirmé par les essais randomisés, en particulier DANCAVAS-2, un essai de dépistage populationnel. Dans cette étude, des hommes danois âgés de 60 à 64 ans ont été randomisés entre une invitation à un dépistage cardiovasculaire par imagerie et examens cliniques (incluant notamment le score calcique, la recherche d’anévrisme, de fibrillation atriale et de maladie artérielle périphérique), associé à des traitements préventifs (statine, aspirine, surveillance), et l’absence de dépistage (groupe contrôle). Après un suivi médian de 7 ans, aucune réduction significative de la mortalité ni des événements cardiovasculaires majeurs n’a été observée, tandis que les complications hémorragiques étaient significativement plus fréquentes dans le groupe dépisté .(4)
En conclusion, si le coroscanner améliore la caractérisation anatomique et la stratification du risque par rapport au score calcique, il n’est pas démontré à ce jour qu’une stratégie de dépistage systématique par coroscanner chez des sujets asymptomatiques réduise les événements coronaires. Le score calcique demeure ainsi un outil de première ligne simple et robuste, et l’utilisation du coroscanner doit rester ciblée.
À notre sens, un élément majeur n’est toutefois pas pris en compte dans les études de dépistage disponibles : l’analyse de la vulnérabilité de plaque. Or, un score calcique nul n’exclut pas le risque aigu, un syndrome coronaire pouvant survenir sur la rupture d’une plaque non calcifiée. Comme l’ont montré Motoyama et al.(5), certaines caractéristiques de plaques identifiées en coroscanner, notamment le remodelage positif, les plaques à faible atténuation et la progression de plaque, sont indépendamment associées au risque de syndrome coronaire aigu. Cette dimension, invisible au score calcique, constitue selon nous un apport spécifique du coroscanner et pourrait soutenir, à terme, des stratégies de prise en charge plus personnalisées.
Rédacteur : Alexandre Unger
Relecteur : Théo Pezel
Références
- Rumberger JA, Simons DB, Fitzpatrick LA, et al. Coronary artery calcium area by electron-beam computed tomography and coronary atherosclerotic plaque area. A histopathologic correlative study. Circulation. 1995 Oct 15;92(8):2157-62. doi: 10.1161/01.cir.92.8.2157. PMID: 7554196.
- Cho I, Al’Aref SJ, Berger A, et al. Prognostic value of coronary computed tomographic angiography findings in asymptomatic individuals: a 6-year follow-up from the prospective multicentre international CONFIRM study. Eur Heart J. 2018 Mar 14;39(11):934-941. doi: 10.1093/eurheartj/ehx774. PMID: 29365193; PMCID: PMC6454496.
- Bergström G, Engström G, Björnson E, et al. Coronary Computed Tomography Angiography in Prediction of First Coronary Events. JAMA. 2025 Nov 9:e2521077. doi: 10.1001/jama.2025.21077. Epub ahead of print. PMID: 41206900; PMCID: PMC12598578.
- Lindholt JS, Mejldal A, Rasmussen LM, et al. Outcomes of cardiovascular screening in men aged 60-64 years: the DANCAVAS II trial. Eur Heart J. 2025 Aug 30:ehaf704. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf704. Epub ahead of print. PMID: 40884758.
- Motoyama S, Ito H, Sarai M, Kondo T, Kawai H, Nagahara Y, et al. Plaque Characterization by Coronary Computed Tomography Angiography and the Likelihood of Acute Coronary Events in Mid-Term Follow-Up. J Am Coll Cardiol. 2015 Jul 28;66(4):337-46. doi: 10.1016/j.jacc.2015.05.069. PMID: 26205589.
